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未告知“焦慮狀態”, 罹患肺癌保險能賠償嗎

商業健康保險,包括醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及醫療意外保險等,其作為醫療保障體系的重要補充,具有分散高昂醫療費用風險作用。近年來,居民投保商業健康保險的意識逐漸增強,但坊間亦有“投保容易理賠難”的說法,其中一種常見拒賠理由是認為投保人未履行如實告知義務。

日前,上海市虹口區人民法院(以下簡稱“上海虹口法院”)審理了一起保險拒賠糾紛案件,投保人被確診罹患肺部惡性腫瘤后向保險公司索賠,保險公司以投保人投保時未如實告知曾確診“焦慮狀態”這一精神疾病為由拒賠。

【案情回放】

2020年6月,方某通過線上投保方式在A保險公司處投保醫療險。投保時,方某曾填寫一份《健康告知》,其中載有一項詢問事項:……4.目前或過往患有下列疾病或癥狀:……癲病、精神疾病、肺結核……。方某叉選“否”。

2020年10月,方某體檢時發現自己肺部有結節,前往醫院治療被確診罹患肺部惡性腫瘤。嗣后,方某向A保險公司申請理賠,不料A保險公司以方某投保前曾至精神衛生中心就診,被診斷為“焦慮狀態”卻未在投保時如實告知此精神疾病,對保險公司承保決定產生了重大影響為由做出解除保險合同并拒絕賠付的決定。索賠無果,方某訴至上海虹口法院,請求判令確認保險公司解除保險合同的行為無效,案涉合同繼續履行,同時要求保險公司支付保險金7萬余元。

發表時間:2022-04-22 16:29 
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(此答案是權威解釋)
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本案爭議的焦點為投保人是否違反如實告知義務,若違反,保險人可否據此解除合同并拒絕賠付。

一、投保人未告知曾確診“焦慮狀態”是否違反如實告知義務?

投保人如實告知義務是最大誠信原則在保險法中的重要體現,是指保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當就知道或者應當知道的情況如實回答,以便保險人評判承保風險及厘定保險費率。

投保人如實告知義務根據我國保險法規定采用的是“詢問-告知”主義,即投保人如實告知義務范圍僅限于保險人詢問的范圍與內容,且屬投保人明知的事實,同時該詢問應當具體、明確。

本案保險人針對爭議疾病的詢問事項主要體現在:

《健康告知》第4條,即“目前或過往患有下列疾病或癥狀:……癲病、精神疾病、肺結核……!

保險人:我司認可方某是在投保后才發現肺部結節,但他投保前被診斷為“焦慮狀態”,需“按時按量服藥,定期門診隨訪”。根據《中華人民共和國國家標準GB/T14396-2016疾病分類與代碼》(以下簡稱《疾病分類與代碼》),焦慮狀態屬于精神疾病的一種,而原告投保時在《健康告知》中叉選的“以上全否”,屬于未如實告知。

投保人:我作為一個普通人不可能了解《疾病分類與代碼》這么專業的書,而且保險合同也沒有明確告知《健康告知》中所述“精神疾病”就是該標準所列相關名稱。

法院審理認為,訴爭合同中關于“精神疾病”的詢問指向模糊,未指明具體疾病名稱或異常的具體形式,使普通投保人難以對“精神疾病”項下涵蓋的具體疾病名稱作出準確判斷。雖《疾病分類與代碼》表明“精神和行為障礙——神經癥性、應激相關的以及軀體形式的障礙——焦慮狀態”之間存在一定關聯,但并未明確“焦慮狀態”即為“精神疾病”之一,且該標準雖名為《疾病分類與代碼》,但其適用“范圍”明確載明其不僅規定了“疾病”的分類及代碼,還涉及“與保健機構接觸的非醫療理由”,而被告將該標準涉及的所有分類及代碼僅理解為疾病,與實際“范圍”不符。在保險合同未對“精神疾病”作出特別定義或專業解釋的情況下,讓投保人對“焦慮狀態”是否屬于“精神疾病”進行判斷,并承擔相應后果,亦不合理、有失公平。

二、若投保人違反如實告知義務,保險人可否據此解除合同?

根據保險法及司法解釋的相關規定,保險人行使合同解除權的條件為投保人故意或因重大過失未履行如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承;蛱岣弑kU費率的。

保險人:方某投保前被確診“焦慮狀態”,其主觀明知但未向我司如實告知,這對我司當時的承保決定產生了重大影響。

投保人:就診記錄中的“焦慮狀態”僅表明我當時的心理狀態,沒法證明我罹患精神疾病,后續我也沒有用藥和門診隨訪。同時由于保險合同沒有明確“精神疾病”的具體指向,我也沒有將一般生活焦慮與精神疾病相關聯。

法院審理認為:投保人雖于投保前至精神衛生中心就診,初步診斷為“焦慮狀態”,但并未就“焦慮狀態”前往醫院進行進一步診治,說明其主觀上并不認為“焦慮狀態”屬于一種精神疾病需要治療。因此,針對保險人模糊詢問事項,即使投保人未進行告知,主觀上也并不存在故意或者重大過失的情形。

三、保險人對于合同解除前發生的保險事故可否不承擔責任?

根據投保人的主觀狀態和過錯程度具有不同法律后果,具體如下:

1、若投保人主觀故意,保險人可不承擔賠償責任;

2、若投保人主觀存在重大過失,且客觀上未履行該義務對保險事故的發生具有重大影響,保險人可不承擔賠償責任。

本案中投保人并不存在主觀故意或重大過失,但即便存在重大過失,保險人也未就投保人未如實告知事項(即存在焦慮狀態)與保險事故的發生(即罹患肺部惡性腫瘤)之間因果關系進行舉證,無法證明投保人未履行該義務對保險事故的發生具有重大影響。

據此,上海虹口法院判決支持原告訴請,確認保險公司解除保險合同的行為無效,同時應賠付原告訴請保險金。

(以上人名均系化名)

法院提示,保險合同具有嚴重信息不對稱性及射幸性,而如實告知制度的存在有助平衡保險人及投保人、被保險人等各方主體的利益。對于投保人而言,在投保時針對保險人所詢問內容應當如實告知,否則存在拒賠風險;對于保險人而言,所詢問內容應當具體明確,如果讓義務人對籠統的內容進行辨別和判斷,并承擔相應的后果,極大增加了義務人的負擔,殊不合理和公平。因此保險人在詢問流程、內容設計的設置等方面應更為嚴謹,以確保詢問有效性。

【法辭典】

《中華人民共和國保險法》

第十六條 訂立保險合同,保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的,投保人應當如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承;蛘咛岣弑kU費率的,保險人有權解除合同。

前款規定的合同解除權,自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,并不退還保險費。

投保人因重大過失未履行如實告知義務,對保險事故的發生有嚴重影響的,保險人對于合同解除前發生的保險事故,不承擔賠償或者給付保險金的責任,但應當退還保險費。

保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內的事故。

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